《Brain Tumor Research and Treatment》2022年4月刊载[10(2):83-93.]韩国昌原Sungkyunkwan University School of Medicine的Young Zoon Kim , Chae-Yong Kim , Do Hoon Lim 撰写的《KSNO、NCCN和EANO胶质瘤实用指南的概述。The Overview of Practical Guidelines for Gliomas by KSNO, NCCN, and EANO》（doi: 10.14791/btrt.2022.0001.）。
在韩国相对较小的一部分，胶质瘤已经被组织学诊断为第三大最常见的中枢神经系统(CNS)原发性肿瘤。尽管胶质瘤非常罕见，但与其他中枢神经系统肿瘤相比，由于其多变的各种分子特征，疾病实体非常动态。由于各个国家的社会医疗环境不同，管理胶质瘤患者的做法尚未在全球范围内确立为一个精确的标准指南。韩国神经肿瘤学会( The Korean Society for Neuro-Oncology ，KSNO)于2019年发布了成人胶质瘤管理指南，国家癌症综合网络( the National Comprehensive Cancer Network，NCCN)和欧洲神经肿瘤学会(European Association of Neuro-Oncology，EANO)分别于2021年9月和3月发布了指南。然而，这些指南在实践中有几个不同的建议，包括组织管理、手术切除后的辅助治疗和复发/进展性胶质瘤的挽救性治疗。目前，KSNO指南工作组正在准备成人胶质瘤管理指南的更新版本。本文对其共性进行了验证，并对不同之处进行了分析。因此，本综述有望为建立新的神经胶质瘤治疗KSNO指南提供有益的信息和高质量的证据。
引言
胶质瘤是美国最常见的原发性脑实质性肿瘤。在韩国相对较小的一部分地区，这种肿瘤在组织学上被诊断为第三大常见中枢神经系统(CNS)的原发肿瘤。根据2021年世界卫生组织(WHO)对中枢神经系统肿瘤的新分类，1级胶质瘤包括1)弥漫星形细胞瘤(MYB-或MYBL1改变)和2)年轻个体多形性低级别神经上皮肿瘤。2级和3级胶质瘤包括:1)星形细胞瘤(异柠檬酸脱氢酶[IDH ]-突变)，2)少突胶质细胞瘤(IDH -突变，1p/19q编码缺失)，3)多形性黄色星形细胞瘤。4级胶质瘤包括1)星形细胞瘤(IDH -突变)，2)胶质母细胞瘤(IDH -野生型)，3)弥漫性半球胶质瘤(H3G34 -突变)[According to the new World Health Organization (WHO) classification of CNS tumors in 2021 [3], grade 1 gliomas include 1) diffuse astrocytoma (MYB- or MYBL1-altered) and 2) polymorphous low-grade neuroepithelial tumors in young individuals. Grade 2 and 3 gliomas include 1) astrocytoma (isocitrate dehydrogenase [IDH ]-mutant), 2) oligodendroglioma (IDH -mutant and 1p/19q-codeleted), and 3) pleomorphic xanthoastrocytoma. Grade 4 gliomas include 1) astrocytoma (IDH -mutant), 2) glioblastoma (IDH -wildtype), and 3) diffuse hemispheric glioma (H3G34-mutant). ]。尽管在原发性中枢神经系统肿瘤中胶质瘤很少见，但与其他中枢神经系统肿瘤相比，由于其分子特征的多样性，其发病实体非常动态。由于分子遗传信息的发展，胶质瘤的分类经常发生改变。由于神经胶质瘤的分子和遗传学诊断方法的快速发展，最新的WHO中枢神经系统肿瘤分类在2016年正式发布，作为WHO第4版中枢神经系统肿瘤分类的修订版，没有完全建立具体的诊断过程(recent WHO classification of CNS tumors was officially published in 2016 as a revised version of the 4th edition of the WHO classification of CNS tumors without full establishment of a concrete diagnostic process because of the rapid advancement of molecular and genetic approaches to diagnose gliomas. )。此后，为确保在WHO正式更新之前将这一信息更快地整合到临床实践中，建立了CNS肿瘤分类的分子和实用方法告知联盟(the Consortium to Inform Molecular and Practical Approaches to CNS Tumor Taxonomy (cIMPACT-NOW)，以加强对脑肿瘤分子发病机制的了解。cIMPACT-NOW的目标是促进新的诊断相关数据的输入和共识审查，并确定如何将先进的分子和遗传信息实际地纳入到未来的CNS肿瘤分类中。尽管这些努力正在进行中，但由于各个国家的社会-医疗环境不同，还没有在全球范围内建立起管理胶质瘤患者的实践精确的标准协议。
在韩国，2018年2月，韩国神经肿瘤协会(KSNO)任命了一个工作组，以建立脑肿瘤患者管理指南。工作组于2019年4月发布了成人胶质瘤患者的KSNO指南，并于2019年10月发布了2级和3级胶质瘤患者的KSNO指南。这些指南是在韩国独特的医疗环境下优化的。虽然KSNO指南主要以国家综合癌症网络(NCCN)和欧洲神经肿瘤协会(EANO)指南为基础，并根据韩国的独特背景进行了修改和修订，但仍有一些地方存在差异。
在这篇综述中，我们将对KSNO、NCCN和EANO治疗胶质瘤的单纯指南进行分析和比较。因此，这篇综述有望为更新神经胶质瘤患者的KSNO指南提供帮助和信息。
诊断
KSNO指南建议，如果可行，当放射影像学特征提示为胶质瘤时，应采用多学科治疗方案。磁共振对比增强成像(MRI)被认为是诊断胶质瘤必不可少的成像工具。为了获得足够的组织病理学诊断，神经外科干预，即使是立体定向活检，是必须的。为了实现最大程度的安全切除，推荐使用神经导航系统、术中计算机断层扫描(CT)或MRI、术中超声检查、术中测绘技术和5-氨基乙酰丙酸(aminolevulinic acid，ALA)荧光引导。组织病理学诊断应正式依据2016年WHO CNS肿瘤分级。对于胶质瘤的检查，1p/19q检测共缺失（codeletion of 1p/19q testing）、IDH 1和IDH 2突变检测（IDH 1 and IDH 2 mutation tests）是胶质瘤的分子诊断和组织病理学特征所必需的[。需要检测O6 -甲基鸟嘌呤- DNA-甲基转移酶(MGMT)启动子甲基化来预测所有级别的胶质瘤，尤其是胶质母细胞瘤[6]的治疗反应。对2级胶质瘤的检查也需要ATP依赖性解旋酶(ATRX)突变检测。如果肿瘤是IDH 野生型，强烈建议进行以下分子检测:1)表皮生长因子受体(EGFR)扩增，2)7号染色体获得和10号染色体全减组合，3)端粒酶逆转录酶(TERT)启动子突变[If the tumor has IDH -wildtype, the following molecular tests are strongly recommended: 1) epidermal growth factor receptor (EGFR) amplification, 2) combinedwhole chromosome 7 gain and whole chromosome 10 loss,and 3) telomerase reverse transcriptase (TERT) promoter mutation.]。如果组织病理学诊断为WHO 2级胶质瘤，具有上述胶质母细胞瘤分子特征的患者应根据WHO 4级胶质母细胞瘤指南进行治疗。
在诊断过程方面，NCCN指南与KSNO指南相似。手术切除的原则包括:使用术中显微镜下以最小的手术并发症发生率进行大体全切除术、无框架立体定向图像引导、术前功能性MRI和/或弥散张量图像纤维追踪、清醒开颅术、运动和/或语言映射、术中MRI、使用5-ALA术中荧光引导[The principles of surgical resection include gross total resection with minimal surgical morbidity using an intraoperative microscope, frameless stereotactic image guidance, preoperative functional MRI and/or diffusion tensor image fiber tracking, awake craniotomy, motor and/or speech mapping, intraoperative MRI, and intraoperative fluorescence-guided surgery with 5-ALA]。对于标准的组织学检查和分类，CNS肿瘤的组织学亚组建议遵循WHO的CNS肿瘤分类，并应考虑到组织学解释某些方面所固有的主观性质。此外，NCCN指南指出，分子/遗传特征不能取代标准的组织学评估，但可以作为一种补充方法，提供额外的诊断和预后信息，这通常会增强治疗选择。在分析方法方面，全基因组CpG甲基化模式分析可以是有效的分类脑肿瘤，包括那些组织学特征模棱两可的肿瘤的方法。根据KSNO指南，还强调低级别胶质母细胞瘤的分子特征，与典型的WHO 4级胶质母细胞瘤具有相似的临床结果，对4级胶质母细胞瘤可采用标准治疗。此外，NCCN小组鼓励对胶质母细胞瘤进行分子检测，如果检测到驱动基因突变，如BRAF 600E活化突变或神经营养酪氨酸受体激酶(NTRK)融合，因为在临床试验中使用靶向治疗可能是合理的，并且/或者因为其相对于传统治疗的难治性状态。以下分子标志物被神经病理学家推荐用于对胶质瘤的定性和/或神经肿瘤学家指导治疗决策:IDH 1和IDH 2突变、1p和19q共缺失、MGMT启动子甲基化、ATRX突变、TERT启动子突变、H3F2A突变和BRAF突变。
EANO指南建议，对胶质瘤患者的治疗决策应基于组织诊断，包括评估与诊断相关的分子标志物;因此，先期手术通常具有诊断和治疗的目的。为了避免由于不充分的活检取样而导致的手术并发症发生率和不良结果，EANO指南指出，对胶质瘤患者的手术管理应在大规模的专科中心进行，在这些中心中，人数众多的患者被转诊给专科神经外科医生，而不是单纯神经外科医生的手术实践。
EANO指南比KSNO和NCCN更具体地说明了组织诊断的重要性;如果可能，对一些肿瘤组织应低温保存，以进行需要高质量DNA和RNA样本的分子评估。与KSNO和NCCN指南相同，诊断过程应遵循2016年WHO分类和后续cIMPACT-NOW建议，因为以下分子生物标志物是成人胶质瘤分类的核心:IDH 突变、1p/19q共缺失、组蛋白H3K27M突变、组蛋白H3.3 G34R/V突变、TERT启动子突变、EGFR扩增、7号染色体获得合并 10号染色体丢失(+7/-0标记)、9p21 CDKN2A和CDKN2B基因位点纯合缺失(CDKN2A/B纯合缺失)。因此，胶质瘤的分类需要结合肿瘤的组织学分型和分级，以及分子标志物的分析。
EANO的其他建议如下:1)在对弥漫性胶质瘤的诊断评估中，应常规进行IDH 1 R132H突变蛋白和ATRX核表达的免疫组化;2)如果IDH 1 R132H免疫组化阴性，所有WHO 2级和3级弥漫性星形细胞和少突胶质细胞胶质瘤和<55岁患者的所有胶质母细胞瘤都应进行IDH 1密码子132和IDH 2密码子172的测序。根据WHO分类进行综合诊断并指导治疗决定;3)所有保留ATRX核表达的IDH突变型胶质瘤均应检测1p/19q共缺失状态;4)在胶质母细胞瘤中，特别是在老年或体弱患者中，应确定MGMT启动子甲基化状态，以帮助决策是否使用替莫唑胺;5) IDH-突变星形细胞瘤中应探索CDKN2A/B纯合缺失;6)缺乏微血管增生和坏死的IDH-野生型弥漫性胶质瘤应检测7号染色体获得合并10号染色体丢失(+7/- 10标记)、EGFR扩增和TERT启动子突变，作为WHO 4级胶质母细胞瘤的组织学特征，以诊断IDH-野生型胶质母细胞瘤;7)累及中线的弥漫性胶质瘤应评估H3K27M状态;8)在IDH-野生型弥漫性胶质瘤中可能存在BRAF V600突变。
KSNO和NCCN指南通常推荐以下组织学和分子遗传学研究作为诊断和分级胶质瘤的必要步骤:1) 1 p / 19 共丢失检测,2)IDH 突变检测,3)ATRX突变检测,和4)管理启动子甲基化状态(表1)。
对于确定,治疗策略，分子遗传分析还建议如下:1)TERT启动子突变,2)表皮生长因子受体扩增,3)7号染色体获得和10号染色体丢失。
NCCN考虑以下分子遗传学研究作为临床试验中进一步靶向治疗的靶点:1)NTRK基因融合，2)BRAF V600E, 3)雷帕霉素突变的哺乳动物靶点，4)甲基乙基酮突变。
EANO建议对胶质瘤的诊断和分级进行详细的分子遗传学分析，如IDH 突变试验、ATRX突变试验、1p/19共缺失试验、TERT启动子突变、EGFR扩增、7号染色体获得和10号染色体丢失、H3.3 G34R/V(表1)。
胶质母细胞瘤的辅助治疗
KSNO指南对于方案的应用，根据年龄(≤70岁vs. >70岁)和Karnofsky表现状态量表(KPS，<60 vs.≥60)对胶质母细胞瘤患者进行分级。对于年龄≤70岁的胶质母细胞瘤患者，如果患者表现状态良好(KPS≥60或东部肿瘤协作组[Eastern Cooperative Oncology Group ，ECOG]表现评分≤2)，可考虑在替莫唑胺同步放化疗后再进行辅助替莫唑胺化疗(Stupp’s protocol)，或单纯进行标准脑部放疗。然而，如果患者表现状态较差(KPS<60或ECOG表现评分≥3)，可以考虑大分割脑放疗(首选)±同步或辅助替莫唑胺、单用替莫唑胺(III级)或支持治疗。
相反，对于年龄>70岁的胶质母细胞瘤患者，如果患者表现状态良好(KPS≥60或ECOG表现评分≤2)，应考虑以下治疗方案:大分割脑放疗+同步和辅助替莫唑胺，替莫唑胺同步放化疗后辅助替莫唑胺化疗，或单纯大分割脑放疗。如果患者表现状态不佳(KPS<60或ECOG表现得分≥3)，应考虑以下治疗方案:单纯大分割脑放疗，如果存在甲基化MGMT启动子(III级)则用替莫唑胺化疗，或采用支持性治疗。对于表现较差的患者或老年人，大分割加速疗程是合理的，目标是在2 -3周内完成治疗。
同样，NCCN指南对该方案的应用根据年龄(≤70岁vs.>70岁)和KPS (<60 vs.≥60)对恶性胶质瘤患者进行分类，并考虑了MGMT启动子在70岁患者中的甲基化状态，表现良好。NCCN指南优先建议所有胶质母细胞瘤患者参加符合条件的临床试验。在性能状态良好(KPS 60)和甲基化MGMT启动子的≤70岁的胶质母细胞瘤患者中，先用替莫唑胺同步放化疗，再用辅助替莫唑胺化疗，交变电场治疗或标准脑放疗+替莫唑胺和辅助洛莫司汀同时进行。考虑使用替莫唑胺化疗。其中，如果患者无甲基化MGMT启动子，表现状态良好(KPS≥60)，可考虑先用替莫唑胺同步放化疗，再用替莫唑胺辅助化疗±交变电场治疗，或单纯使用标准脑部放疗。此外，如果患者表现状态较差(KPS<60)，应优先考虑大分割RT同时或辅助替莫唑胺。
EANO指南推荐Stupp方案作为年龄<70岁，且KPS >70的IDH -野生型胶质母细胞瘤患者的医疗标准。他们还建议在确定不被认为是Stupp方案候选人的老年患者(年龄>65-70岁)的治疗方案时考虑MGMT启动子的甲基化状态，如下:1) MGMT启动子-非甲基化肿瘤患者接受放疗(40 Gy,每次分割 2.67 Gy);2)MGMT启动子-甲基化肿瘤患者接受替莫唑胺(temozolomide)放化疗或替莫唑胺。EANO指南提示替莫唑胺可能只在MGMT启动子甲基化肿瘤患者中有活性，而它在MGMT启动子非甲基化肿瘤患者中的活性可能是边缘性的。值得注意的是，EANO指南推荐替莫唑胺放化疗(5460 Gy, 1.8-2.0 Gy)用于WHO 4级IDH 突变星形细胞瘤(cIMPACT - NOW，以前为胶质母细胞瘤，IDH 突变，WHO 4级)的潜在治疗方案，不需同时使用替莫唑胺。
KSNO和NCCN指南中年龄至少70岁的老年患者的标准相同。然而，EANO指南将65至70岁的老年人纳入了老年患者的分类。因此，对于老年并没有一个具体的定义。许多调查人员报告的数据是基于>70岁的年龄。虽然KSNO工作组对年龄(>70岁)有统一的共识，但一项全球范围的多中心回顾性研究可以帮助确定具有预后转折点的有意义的年龄。原则上，NCCN和EANO指南根据MGMT启动子甲基化状态推荐了不同的策略。然而,无论患者管理启动子的甲基化状态良好的性能状态,KSNO指南与使用Stupp方案的标准治疗方案相同(表2)。原因之一是,韩国政府医疗保险不包括交变电场疗法（alternating electric field therapy）。
KSNO指南与NCCN和EANO指南的另一个不同之处在于对临床试验的考虑力度;在西方国家，临床试验的登记是优先考虑的。由于文化和商业的原因，韩国的医疗环境不像西方国家那么活跃。为了克服韩国的这些限制，神经肿瘤学会的合作是必要的。
3级胶质瘤的辅助治疗
WHO 3级间变性星形细胞瘤，IDH 突变(表3)
KSNO指南推荐以下治疗IDH 突变的间变性星形细胞瘤的方法:标准脑部放疗伴辅助替莫唑胺化疗，标准脑部放疗伴同步辅助替莫唑胺化疗，标准脑部放疗+新辅助或辅助PCV(甲基苄肼+洛莫司汀+长春新碱)联合化疗，或单纯标准脑放疗。
NCCN指南没有根据IDH 突变来区分治疗策略，而是根据病情推荐不同的治疗策略。对于KPS≥60患者，推荐以下治疗方案为首选方案:1)标准放疗再行辅助替莫唑胺化疗;2)标准放疗伴替莫唑胺同步+辅助化疗(12周期)。然而，对于KPS<60的患者，无首选方案;因此，可以考虑单纯使用替莫唑胺化疗。
EANO指南建议对WHO 3级IDH 突变间变性星形细胞瘤患者进行标准放疗(54-60 Gy, 1.8-2.0 Gy)，然后进行替莫唑胺化疗或PCV化疗，因为同步进行替莫唑胺放化疗的作用仍不确定。
WHO 3级间变性星形细胞瘤，IDH -野生型(表4)
KSNO指南对WHO分级4级胶质母细胞瘤IDH 野生型的治疗推荐相同的指南，因为大多数间变星形细胞瘤(IDH 突变的遗传特征除外)通常具有相似的临床和病理行为。
NCCN指南对所有WHO分级的间变性星形细胞瘤推荐相同的方案，无论IDH 突变的状态如何。
EANO指南推荐标准放疗(54-60 Gy, 每次分割1.8-2.0 Gy)或根据MGMT启动子的甲基化状态使用替莫唑胺同步放化疗
WHO 3级间变性星形细胞瘤，NOS(表5)
KSNO指南对WHO 4级胶质母细胞瘤和WHO 3级间变星形细胞瘤(NOS)的治疗提供了相同的建议，因为大多数间变星形细胞瘤(除了IDH 突变的遗传特征)通常具有相似的临床和病理行为。
NCCN指南对所有WHO分级的间变性星形细胞瘤推荐相同的方案，无论IDH 突变的状态如何。与KSNO指南不同，EANO指南对于WHO 3级间变性星形细胞瘤(NOS)与有IDH -突变的WHO 3级间变性星形细胞瘤的指南相同:标准放疗(54- 60 Gy, 每次分割1.8-2.0 Gy)，然后是替莫唑胺化疗或PCV化疗。这种差异可能源于欧洲和韩国在使用分子遗传分析方面的差异。
WHO 3级间变少突胶质细胞瘤，IDH 突变，1p19q共确失，间变少突胶质细胞瘤，NOS(表6)
KSNO指南推荐以下治疗间变少突胶质细胞瘤的方案，包括IDH 突变型和1p19q共缺失以及没有分子检测结果的治疗方案:1)标准脑部放疗+新辅助或辅助PCV化疗，2)标准脑部放疗+同时辅助替莫唑胺化疗，或3)单纯标准脑部放疗。虽然证据不足，但KSNO工作组已达成共识(尽管不统一)，对于任何WHO 3级胶质瘤，对于表现状态较差(KPS≦60)的患者，应考虑标准的脑放疗而不加辅助化疗。
NCCN指南推荐标准放疗和辅助或新辅助PCV化疗为首选方案，也可考虑以下治疗:1)标准放疗伴同步和辅助替莫唑胺化疗，2)标准放疗伴辅助替莫唑胺化疗。与KSNO指南类似，NCCN指南还建议对于任何WHO 3级胶质瘤，对于表现状态较差(KPS≤60)的患者，应考虑标准脑部放疗(大分割[首选]或标准)而不加辅助化疗。
EANO指南考虑对年轻患者(<40岁)，特别是无CDKN2A/B纯合子缺失的患者，，虽然只有在完全切除后且无神经功能缺损的情况下，在完全切除术后采取观察等待策略。或者，放疗(54-60 Gy, 每次分割1.8-2.0 Gy)后，推荐PCV化疗。EANO指南不推荐替莫唑胺化疗作为WHO 3级间变性少突胶质细胞瘤、IDH 突变、1p19q基因的治疗选择，但认为年龄和残余肿瘤是决定治疗策略的更重要因素(表6)。
辅助治疗2级胶质瘤
WHO2级弥漫星形细胞瘤的辅助治疗，IDH-野生型（表7）
KSNO指南推荐弥漫性星形细胞瘤，IDH-野生型患者，以下治疗方式:1)标准脑部放疗和辅助替莫唑胺化疗(level III)，2)标准脑部放疗，或3)观察。然而，如果弥漫性星形细胞瘤，IDH-野生型，患者多了一个胶质母细胞瘤的分子特征，他们应该按照胶质母细胞瘤的治疗方案治疗。如前所述，胶质母细胞瘤的分子特征为EGFR扩增、7号染色体全增和10号染色体全减组合、TERT启动子突变。
NCCN指南认为WHO 2级弥漫性星形细胞瘤，IDH-野生型，与WHO 3级间变性星形细胞瘤在临床环境中相同。因此，同样的指南适用于WHO2级弥漫性星形细胞瘤，IDH-野生型。对于KPS ≥60的患者，推荐以下治疗方案为首选方案:1)标准放疗再行替莫唑胺辅助化疗，2)标准放疗伴替莫唑胺同步+辅助化疗(12周期)。然而，对于KPS<60的患者没有首选方案，可以考虑单纯使用替莫唑胺化疗。
EANO指南考虑了弥漫星形细胞瘤的以下治疗策略，IDH-野生型:1)等待和观察，2)放疗(50-54 Gy, 每次分割1.8-2.0 Gy)，3)放疗后再行PCV化疗或联合(由MGMT启动子甲基化状态决定的)替莫唑胺放化疗。然而，本指南指出，弥漫性星形细胞瘤，IDH野生型 ，是一个异质性的肿瘤组，应进一步对其分子特征进行识别，以区分具有野生型IDH 胶质母细胞瘤分子特征的恶性肿瘤和惰性肿瘤(例如，对应于儿童型弥漫性胶质瘤)。
WHO 2级弥漫性星形细胞瘤(IDH 突变)和少突胶质细胞瘤(IDH 突变，1p/19q共缺失)(表8)
KSNO和NCCN指南将年龄大于40岁及未行肿瘤全切除的患者列为高危组，年龄小于40岁及已行肿瘤全切除的患者列为低危组。根据KSNO指南，高危组患者应优先考虑辅助治疗:1)标准放疗和辅助PCV化疗，或2)替莫唑胺伴辅助替莫唑胺同步化疗，或3)标准放疗伴辅助替莫唑胺化疗。根据KSNO指南，低危组患者应考虑以下辅助治疗:1)观察并定期随访，或2)单纯标准放疗，或3)单纯PCV辅助化疗。
NCCN指南对高危人群推荐以下治疗方法:1)标准放疗伴PCV辅助化疗，2)标准放疗伴替莫唑胺辅助化疗，3)标准放疗伴同步辅助替莫唑胺化疗。此外，NCCN指南对低风险组推荐了以下策略:纳入临床试验或观察。NCCN指南还指出，肿瘤大小和神经功能障碍可被视为WHO分级2级胶质瘤的其他危险因素。
EANO指南建议等待和观察或放射治疗(54-50 Gy，每次分割1.8 - 2.0 Gy)，其次是PCV化疗(或使用替莫唑胺同步放化疗)弥漫性星形细胞瘤(IDH -突变)和等待和观察或放射治疗(54-50 Gy，每次分割1.8 - 2.0 Gy)，再行PCV化疗治疗少突神经胶质瘤(IDH -突变,1p19q编码缺失，NOS)。
复发性胶质母细胞瘤的挽救性治疗
KSNO指南建议在完成替莫唑胺同步放化疗后的前3个月内，在MRI上区分胶质母细胞瘤的真实复发与假性进展。这些指南指出，下列影像学表现可提示胶质母细胞瘤复发:1)尽管类固醇激素剂量稳定或增加，但病灶强化增加25%或更多;2)液体衰减反转恢复(FLAIR)图像和T2加权图像中的病灶显著加化，而非其他非肿瘤原因;3)任何新病灶。此外，如果同时发生临床恶化(不是由于其他非肿瘤原因，也不是由于类固醇激素减少)，必须强烈提示有真实的进展。当任何级别的胶质瘤(包括胶质母细胞瘤)的临床和放射影像学特征提示进展或复发时，如果可行，总是建议手术切除。
KSNO指南推荐了以下治疗方案:1)全身化疗(单纯贝伐珠单抗、贝伐珠单抗加伊立替康、低剂量的每日替莫唑胺、洛莫司汀或卡莫司汀、PCV或甲基苄肼加洛莫司汀)和/或2)再程照射(特别是如果前一次放疗后间隔时间较长和/或对前一次放疗有良好反应)，和/或如果患者表现不佳，支持性治疗。标准医疗治疗的疗效，如辅助替莫唑胺化疗治疗复发性胶质母细胞瘤，是次优的挽救目的。因此，对于符合条件的患者，我们非常鼓励进行临床试验。
NCCN指南优先推荐符合条件的患者参加临床试验。如果不符合条件，可采用全身治疗，如贝伐单抗(单纯或与卡莫司汀、洛莫司汀或替莫唑胺联合)、替莫唑胺化疗、洛莫司汀或卡莫司汀、PCV化疗和瑞戈非尼（regorafenib）;再程照射;交变电场治疗;姑息治疗/最佳支持性治疗也被考虑在内。如果出现对首选方案或其他推荐方案的失效或不耐受，也可以考虑依托泊苷或基于铂剂（etoposide or platinum-based）的方案。
EANO指南建议根据既往治疗、年龄、KPS、MGMT启动子甲基化状态和疾病进展模式选择治疗模式。第二次手术是有症状的不早于第一次手术后6个月诊断有局限的复发患者的选择。疾病进展患者的主要全身治疗方案包括亚硝基脲、替莫唑胺再激发治疗和贝伐珠单抗(取决于可得性)。贝伐珠单抗未获欧盟批准用于复发性胶质母细胞瘤患者，虽然在其他国家，基于两项无对照II期试验中约30%的客观缓解率，贝伐珠单抗已获批准用于这一适应证。如有条件，应考虑招募进行适当的临床试验。
三个指南间的差异无统计学意义，但NCCN指南中的交变电场治疗未纳入KSNO和EANO指南。KSNO和NCCN指南中主要推荐使用贝伐珠单抗进行靶向治疗，但EANO指南中不推荐使用贝伐珠单抗，因为其用于复发性胶质母细胞瘤已被欧盟否决。三个指南对复发性胶质母细胞瘤的共同建议是患者要参加临床试验(表9)。
总结与未来发展方向
在术前脑部影像学检查方面，三个指南间无显著差异。通常推荐应用包括T2加权、t2加权FLAIR序列和钆对比剂前后的3D T1加权序列脑MRI，作为检测胶质瘤的诊断金标准。对于不能进行磁共振成像的患者，通常考虑进行脑部CT扫描(平扫或对比增强)。磁共振(MR)波谱、磁共振灌注成像和正电子发射断层扫描(PET)-CT不是常规建议，但在临床实践中对于特殊情况是必要的，例如鉴别真实进展和假性进展。
胶质瘤手术切除的一般原则是:合适时大体全切除术，手术并发症发生率低，诊断准确。决定手术切除时应考虑以下因素:年龄;表现状态;手术治疗降低肿块占位效应的可行性以及可切除性，包括病变的数目，病变的位置，复发患者自上次手术以来的时间，以及新发与复发的肿瘤。
所有指南都建议根据2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类对单个胶质瘤进行组织病理学诊断和分类。NCCN指南对胶质瘤的分类比其他指南更简单，EANO指南比KSNO和NCCN指南应用cIMPACT-NOW推荐的分类更详细。最终，这些胶质瘤的不同组织病理学和分子遗传学诊断应基于在全球范围内应用的2021年更新版的WHO中枢神经系统肿瘤分类。
针对个体胶质瘤的辅助治疗模式，根据各个国家不同的社会医疗环境，建议采用各种优化方案。EANO指南建立在以证据为基础的过程上，例如详细的系统综述和制定指南的科学系统。然而，三个指南的证据质量和推荐强度并不相同，尽管它们有相同的规程。美国临床肿瘤学会(ASCO)和神经肿瘤学会(SNO)于2021年12月13日发布的关于成人弥漫性星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤的最新指南提出了与三个指南有若干不同的建议。例如，2021年ASCO- SNO指南建议对少突胶质细胞瘤(IDH 突变和1p19q编码缺失)患者推迟初始治疗，直到出现放射影像学进展或症状进展。造成这种差异的主要原因是由于该病的罕见性，缺乏随机临床试验。因此，NCCN和EANO指南强调患者在诊断胶质瘤后立即参加临床试验。
在KSNO指南工作组于2019年发布成人胶质瘤(WHO2级和3级胶质瘤)指南之后，正在进行更新指南的准备工作。2021年底，工作组开始激活KSNO多学科委员会，以更新准则。预计KSNO多学科委员会特定疾病小组委员会的许多执行成员将参加新的KSNO准则工作组。对于这个更新的版本，国家癌症中心将提供超过500万美元的国家基金。在指南的更新版本中，一个更详细的循证系统对于应用到实际治疗领域至关重要。新的KSNO指南有必要更系统地建立建议的科学证据质量和力度。